طلب تحويل مريض

نشكركم على ثقتكم ببنون. يرجى تعبئة النموذج أدناه، وسيقوم أحد أعضاء فريقنا الطبي بالتواصل مع المريض في أقرب وقت لدعم وتسهيل الخطوات التالية في رعايته.

التحويل إلى *

معلومات الطبيب المحوّل

اسم الطبيب *

رقم الهاتف *

البريد الإلكترونياسم المنشأة الطبيةمدينة المنشأة

معلومات المريض المحوّل

اسم المريض *

هاتف المريض *

الجنس

سبب التحويل

إضافة تفاصيل السبب الطبي (اختياري)

الحقول المميزة بـ * مطلوبة.